Actualizado en 20/06/2013

PIEDRA EN LA VESÍCULA | COLELITIASIS

La vesícula biliar es una pequeña bolsa en forma de pera, localizada en el cuadrante superior derecho del abdomen, justo abajo del hígado. En este texto vamos a abordar los siguientes aspectos sobre la vesícula:

  • Para qué sirve la vesícula.
  • Cómo surgen las piedras en la vesícula (colelitiasis).
  • Barro biliar.
  • Factores de riesgo para la piedra en la vesícula.
  • Cuáles son los síntomas de la piedra en la vesícula.
  • Qué es la colecistitis.
  • Complicaciones de la colelitiasis.
  • Cuál es el tratamiento para las piedras en la vesícula.

Para qué sirve la vesícula

La vesícula es una pequeña bolsa localizada debajo del hígado, cuya principal función es almacenar la bilis, un líquido amarillo-verdoso, rico en colesterol, pigmentos y bicarbonato, producido por el propio hígado. La bilis es una sustancia que ayuda a la digestión de las grasas de la alimentación.

¿Cómo actúa la bilis?

La bilis, después de su producción por medio de las células del hígado, es drenada por los conductos hepáticos hasta las vías biliares, juntándose a sustancias producidas en el páncreas, formando así un jugo de enzimas esencial para la digestión de los alimentos. Esta mezcla es lanzada hacia el duodeno, donde se encontrará con los alimentos recién salidos del estómago.

Vesícula y conducto biliar

Como la bilis es una sustancia usada en la digestión, no hay necesidad de liberarla hacia el duodeno cuando no hay comida saliendo del estómago. Por eso, mientras estamos con el estómago vacío, la salida de la vía biliar queda cerrada y toda la bilis producida es almacenada en la vesícula biliar.

Por lo tanto, cuando estamos en ayunas, la bilis producida por el hígado se queda almacenada en la vesícula. Cuando comemos, la vesícula se contrae y expulsa bilis en dirección a las vías biliares, para que estas puedan llegar al duodeno.

La capacidad de almacenamiento de la vesícula es de más o menos 50 ml, lo cual no es gran cosa. La solución encontrada por el organismo para suplir esta pequeña capacidad de almacenamiento fue concentrar al máximo la bilis para que ella, al disolverse en el jugo pancreático y los alimentos, tenga una acción muy potente. Para concentrar la bilis, la vesícula comienza a perder agua, tornándose cada vez más espesa y mucho más fuerte que la bilis originalmente producida por el hígado.

¿Cómo surgen las piedras en la vesícula (colelitiasis)?

El proceso de concentración de la bilis en la vesícula se hace de manera que se torne más espesa, sin que la misma se solidifique. Las piedras en la vesícula, llamadas de colelitiasis o cálculo biliar, surgen cuando ocurre un desequilibrio entre la cantidad de agua y las sustancias presentes en la bilis. La piedra puede surgir cuando la cantidad de agua retirada de la vesícula biliar es excesiva o cuando la cantidad de sustancias en la bilis, como colesterol y pigmentos, está en cantidades exageradas, tornándola saturada.

Barro biliar

El barro biliar es un estadio anterior a la solidificación de la bilis. Es una bilis gelatinosa, muy espesa. En la mayoría de los casos, el barro biliar no causa síntomas y acaba siendo eliminado normalmente por la vesícula. El barro biliar es un hallazgo común en la vesícula de mujeres embarazadas. El problema del barro es que es un gran factor de riesgo para la formación de cálculos biliares, principalmente aquellos formados por el colesterol. El paciente que tiene barro está a un paso de formar piedras.

Factores de riesgo para la colelitiasis

  • Edad: poco común en personas jóvenes, el riesgo de desarrollar colelitiasis (cálculo en la vesícula) es de 4 veces más a partir de los 40 años de edad.
  • Sexo: la piedra en la vesícula es tres veces más común en mujeres, probablemente como resultado de la acción del estrógeno sobre la bilis. Después de la menopausia, el riesgo de desarrollar piedras cae bastante, tornándose semejante al de los hombres.
  • Embarazo: el exceso de estrógeno durante la gestación aumenta la saturación de la bilis.
  • Reposición hormonal: otro mecanismo en el cual el estrógeno está involucrado.
  • Obesidad: es el principal factor de riesgo en jóvenes, principalmente del sexo femenino.
  • Antecedentes familiares positivos: tener parientes de 1º grado con historial de piedras en la vesícula aumenta doblemente el riesgo.
  • Rápida pérdida de peso: grandes pérdidas de peso en poco tiempo o dietas con muy bajas calorías también son factores de riesgo y están asociados al surgimiento de barro biliar.
  • Diabetes (lea: SÍNTOMAS DE LA DIABETES).
  • Cirrosis.
  • Ayuno prolongado: cuanto mayor es el tiempo de la bilis en la vesícula, más deshidratada queda y mayor es el riesgo de formación de piedras. El ayuno prolongado también puede causar barro biliar.
  • Medicamentos: ceftriaxona, anticonceptivos y fibratos son drogas que aumentan el riesgo de formación de piedras en la vesícula.
  • Sedentarismo.
  • Enfermedad de Crohn.
  • Anemia falciforme.

Síntomas de piedra en la vesícula

La mayoría de personas con piedra en la vesícula no presentan síntomas. Las piedrecillas quedan dentro de la vesícula, quietas, sin causar ningún problema. A veces son tan pequeñas que salen junto a la bilis y acaban siendo eliminadas en las heces sin que el paciente se entere de ello.

Los síntomas surgen cuando la piedra se torna más grande que el orificio de salida de la vesícula. Una piedra grande puede quedar impactada en la salida de la vesícula biliar, impidiendo el drenaje de lo restante de la bilis. Cuando el paciente se alimenta, el estómago y el duodeno envían señales a la vesícula, avisando que está llegando comida, haciendo que la misma se contraiga. El problema es que la salida está obstruida y la contracción acaba generando una gran presión dentro de la vesícula, lo cual lleva al típico dolor del cólico biliar.

El cólico biliar es un fuerte dolor en el lado derecho del abdomen, debajo de las costillas, que ocurre habitualmente después de comer. Cuanto más grasosa sea la alimentación, mayor es el estímulo para la contracción de la vesícula y, consecuentemente, más intenso es el cólico biliar. El dolor en general ocurre una hora después de comer, momento en que el alimento comienza a llegar al duodeno. Después que todo el alimento pasa por el duodeno, la vesícula se relaja, la presión dentro de ella disminuye y el dolor desaparece. El cólico biliar es, por lo tanto, un dolor típicamente asociado a la alimentación.

En algunos casos el paciente presenta múltiples cálculos dentro de su vesícula. Cuanto mayor es el número de piedras, mayor es la posibilidad de que ocurran obstrucciones y síntomas.


Complicaciones posibles del cálculo biliar

Colecistitis

La colecistitis es la inflamación de la vesícula biliar que ocurre normalmente después de la obstrucción frecuente de la misma por una piedra. La vesícula obstruida queda más susceptible a las infecciones e inflamaciones. Las bacterias naturales de los intestinos como E.coli, Enterococo, Klebsiella y Enterobacter, suelen infectar la bilis que queda estancada dentro de la vesícula obstruida, llevando al cuadro de colecistitis infecciosa. La colecistitis (inflamación de la vesícula) es, por lo tanto, una complicación de la colelitiasis (piedra en la vesícula).

Al contrario del cólico biliar en el cual el dolor es limitado y desaparece después del relajamiento de la vesícula fuera de los periodos de alimentación, en la colecistitis la vesícula se torna permanentemente inflamada y el dolor es constante, estando habitualmente asociado a vómitos y fiebre. En la colecistitis el dolor también puede empeorar con la alimentación, pero no desaparece por completo con el ayuno.

Curiosamente, cerca del 10% de los pacientes con colecistitis no presentan evidencias de piedras en la vesícula, de tal manera que no hay causa aparente para el surgimiento de la inflamación.

¿Y cuando la piedra queda atascada en las vías biliares?

Además del cólico biliar y de la colecistitis, la piedra en la vesícula puede causar otro problema. Algunos cálculos son lo suficientemente pequeños para salir de la vesícula, pero no mayores que el diámetro de las vías biliares, quedando impactado en las mismas, sin lograr llegar al duodeno. El impacto de una piedra en los ductos biliares también causa obstrucción del flujo de la bilis. Este cuadro se llama coledocolitiasis.

Cuando hay obstrucción sólo de la vesícula, la bilis almacenada queda estancada, pero la bilis que continúa siendo producida en el hígado logra ser normalmente drenada por las vías biliares. Por otro lado, cuando la piedra impacta en la vía biliar, ni la bilis del hígado ni la bilis de la vesícula logran ultrapasar la barrera. Esta bilis retenida vuelve hacia el hígado y comienza a ser absorbida por la sangre, conduciendo a un cuadro llamado de ictericia, que es la coloración amarillenta de la piel y de los ojos debido a la acumulación de bilirrubina (bilis) en la sangre y en la piel. La ictericia también ocurre en otras enfermedades del hígado, como la hepatitis y la cirrosis.

Un cuadro todavía más grave ocurre cuando la bilis obstruida es contaminada por alguna bacteria procedente de los intestinos. Así como la bilis estancada en la vesícula se puede infectar causando la colecistitis, la bilis estancada en las vías biliares cuando es contaminada provoca un cuadro llamado colangitis. La colangitis es una infección grave de las vías biliares, una situación que suele conducir a la sepsis y tiene alta mortalidad.

Pancreatitis por cálculo biliar

Una tercera forma de obstrucción causada por un cálculo biliar es el impacto de la piedra en la salida del ducto del páncreas. En este caso, la piedra impide la secreción de las enzimas del páncreas, lo cual lleva a un cuadro de pancreatitis aguda.

Diagnóstico de la piedra en la vesícula

El examen inicial para el diagnóstico de las enfermedades de la vesícula y de las vías biliares es la ultrasonografía. En el paciente con dolor abdominal, el diagnóstico se hace en dos partes: primero, identificamos la presencia de la(s) piedra(s) y después tratamos de saber si éstas son la causa de los síntomas. Las piedras en la vesícula son muy comunes y no todo dolor abdominal puede ser atribuido a ellas. Muchas veces el paciente tiene una gastritis, pero acaba culpando a una piedra asintomática por su dolor. Tanto el cólico biliar como la colecistitis poseen su cuadro clínico característico. No basta encontrar una piedra en la vesícula para creer que el diagnóstico de cualquier dolor abdominal está hecho.

Los exámenes como la cintilografía, resonancia magnética o tomografía computarizada pueden ser útiles cuando hay dudas de si existe inflamación o no en la vesícula.

Tratamiento de la piedra en la vesícula

En los pacientes asintomáticos, que encuentran una piedra accidentalmente en exámenes de rutina, en general, la conducta es expectante. Varios trabajos de investigación muestran que menos del 15% de las personas con piedras desarrollan síntomas en un plazo de 10 años. Además, la mayoría de los pacientes que presenta síntomas por cálculo biliar lo hace como cólico biliar, y no colecistitis, colangitis o pancreatitis. Por lo tanto, a no ser que hayan otros datos en el historial clínico, habitualmente no se lleva a cirugía a pacientes con colelitiasis asintomática.

Cirugía de la vesícula

Si el paciente presenta síntomas de piedra, incluso si sólo son cólicos biliares, la cirugía está indicada. El tratamiento más común en estos casos es la colecistectomía, que es la retirada quirúrgica de la vesícula. La colecistectomía puede realizarse por cirugía tradicional o por laparoscopia. Actualmente la cirugía laparoscópica es la más usada.

En los casos de colangitis, cálculos en las vías biliares o pancreatitis, el procedimiento también es quirúrgico y con miras a la desobstrucción de las vías biliares. Después de la desobstrucción, se retira también la vesícula en el mismo acto quirúrgico para prevenir recurrencias.

La vesícula es un órgano importante, pero no es vital. La mayoría de los pacientes sin vesícula vive sin mayores problemas. Los principales síntomas que surgen después de la retirada de la vesícula son: aumento de gases y heces más blandas, principalmente después de la ingestión de alimentos grasosos.

Tratamiento no quirúrgico del cálculo biliar

En los pacientes con piedras predominantemente de colesterol y sin evidencias de complicaciones, existe la opción del tratamiento por medio de medicamentos. Existe una sustancia llamada ácido ursodeoxicólico, o ursodiol, que disuelve este tipo de cálculo. A través de la tomografía computarizada muchas veces es posible evaluar la composición de las piedras e indicar el tratamiento con medicamentos. El tratamiento con este medicamento es muy lento y puede durar años hasta disolver totalmente la piedra. Si el paciente tuviese cólicos biliares, este tipo de tratamiento no está indicado, pues nadie va a mantener al paciente con dolor por tanto tiempo.

Existe incluso la opción del tratamiento con ondas de choque (litotripsia), semejante al que se hace con el cálculo renal.

El gran problema del tratamiento no quirúrgico es la alta tasa de recurrencia de las piedras. Más del 50% de los pacientes vuelven a presentar piedras en un intervalo de 5 años.

Los cálculos formados por el uso del antibiótico ceftriaxona suelen desaparecer espontáneamente algunas semanas después de la suspensión del medicamento.

Este texto fue traducido por Carlos Ordóñez.
Versión en portugués: PEDRA NA VESÍCULA | Sintomas e cirurgia